Management global des risques - Gestion et communication de crise

Source : HAS. Mettre en œuvre la gestion des risques associés aux soins en établissement de santé. Des concepts à la pratique. Mars 2012 (fiche technique n° 23)

Conseils pratiques

• L'identification des causes puis leur analyse sera effectuée en associant les acteurs concernés. Les actions correctives seront identifiées, hiérarchisées et mises en œuvre en faisant l'objet d'un suivi régulier.
• En lien étroit avec la gouvernance, les causes profondes des évènements indésirables récurrents feront l'objet d'un traitement spécifique à l'échelle de l'établissement.
• L'efficacité des actions correctives sera vérifiée, ainsi que leur pérennité.
• L’apprentissage est rapide, le résultat souvent explicite, mais les actions à suivre restent plus complexes que dans le cas d’une analyse de surface limitée aux causes immédiates : les facteurs latents identifiés sont rarement facilement modifiables par des actions directes, simples et relevant de la sphère du gestionnaire de risque. Les impératifs et le style de la gouvernance ne sont pas faciles à changer par une simple recommandation provenant d’un cas isolé … d’autant que la causalité est toujours indirecte (puisque l’erreur patente a été commise par le professionnel qui faisait le travail).
• Inconvénients et limites : cette méthode a été conçue pour les activités cliniques en établissements de santé : elle s’applique plus difficilement à des activités de cabinet libéral de ville ; on pourra la compléter dans ce dernier cas par la méthode des Tempos.